Demande de soumission d’assurance privée en aviation

Proposition d'assurance aviationPrivate Aircraft Application Form

Nom de l’assuré *Name of Insured *

Courriel *Email *

Adresse *Address *

Ville *City *

ProvinceProvince

Code postal *Postal Code *

Numéro de téléphone *Telephone Number *

CellulaireCellular

DomicileHome

BureauOffice

Êtes-vous membre d’une association, si oui, laquelleAre you a member of an association, if yes, which one

Assureur actuelName of Present Insurer

Date de mise en vigueur de la police d’assuranceExpiry Date

Possédez-vous un autre aéronef ? Do you own any other aircraft? Oui / Yes Non / No

Si oui, le nom de l’assureur / immatriculationIf Yes, name of Insurer / registration

Un assureur a-t-il résilié ou refusé de renouveler votre police d'assurance aviation au cours des 5 dernières années ?Has any Insurer cancelled or refused to renew your aircraft insurance policy in the past 5 years? Oui / Yes Non / No

Si oui, motif de la résiliation et/ou du refusIf yes - Reason

Informations sur l'aéronefAircraft Details

Immatriculation *Registration *

Nombre de sièges (excluant le pilote) *Passenger seats (excluding crew) *

Marque et modèle *Make and Model *

Année de fabricationYear of fabrication

HPHP

CatégorieCategory Certifié / Normal Construction amateur / Homebuilt Ultra léger avancé / Advanced Ultralight Entretien par le propriétaire / Owner maintenance

Valeur *Value *

RouesWheels

SkisSkis

FlotteursFloats

AmphibiesAmphibian

CréancierCreditor

AdresseAddress

Utilisation de l’appareil *Use of aircraft * Plaisir et affaires privées / Pleasure & Private Business Instruction / Instruction Location / Rental Autre, svp précisez / Other, please specify

Base habituelle de l’aéronef * Aircraft is usually based at *

Entreposé / Hangared Amarré / Moored Attaché au sol / Tied Down

Si entreposé, le hangar vous appartient-il ?If hangared, are you the owner of the hangar? Oui / Yes Non / No

Si non, avez-vous signé un bail ou entente avec le propriétaire du hangar ?If No - Written Lease/Rental Agreement with Airport owner? Oui / Yes Non / No

Est-ce que l’aéronef sera utilisé à l’extérieur de la province du Québec ?Will the aircraft be used outside the province of Quebec? Oui / Yes Non / No

Si oui, précisezIf yes, specify

Protections requisesCoverages Required

Montant d’assurance sur la coqueAircraft physical damage coverage max.

Est-ce que les montants de garantie demandés sur la coque correspondent à la valeur marchande actuelle ?Does Agreed Hull Value represent Present Market Value? Oui / Yes Non / No

Si non, indiquez les raisonsIf No, explain

Couvertures demandées pour la coqueHull Coverages requested Tous risques en mouvement et non en mouvement (vol & sol) / All risks in motion and not in motion (flight & ground) Tous risques non en mouvement (sol seulement) / All risks not in motion (ground only)

Responsabilité civile *Civil Liability * *** DM : dommages matériels / BC : blessures corporelles / ***PD : property damage / BI : Bodily injury

DM/BC incluant passagers BI/PD Including passengers

DM/BC excluant passagers BI/PD Excluding passengers

Limite par passagerSingle Limit Passenger Coverage

Informations sur le pilotePilot Details

Si vous avez plus de 3 pilotes, veuillez nous contacter.

	Pilote 1 Pilot 1	Pilote 2Pilot 2	Pilote 3Pilot 3
Nom et prénom First Name and Last Name
Date de naissance (m/jr/an) Date of Birth (mm/dd/yy)
TéléphonePhone
ProfessionProfession
Catégorie Examen médicalMedical Category
Date du dernier examen médicalDate of Last Medical exam
Catégorie de licence / numéro de licence Licence Type / License Number
Annotation à la licenceEndorsements to License
Accidents, pertes, dommages (au cours des 5 dernières années) ? Accidents, Incidents or loss (in the last 5 years)?	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails
Infraction au cours des 5 dernières années Violations (in the last 5 years)	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails	Oui / Yes Non / No DétaillezDetails

Informations sur l'expérience de volInformation Flight Experience

- Mettre 0 si non applicable. / - Set 0 if not applicable.

	Pilote 1 Pilot 1			Pilote 2Pilot 2			Pilote 3Pilot 3
	Total Total	PICPIC	DoubleDual	TotalTotal	PICPIC	DoubleDual	TotalTotal	PICPIC	DoubleDual
Heures totales de vol Total Flying Time
Heures depuis les derniers 60 jours Time last 60 days
Heures depuis les derniers 12 mois Time last 12 months
Heures totales sur marque et modèle Total Time on Make and Model
Heures sur marque et modèle depuis les 12 derniers mois Time on Make & Model last 12 months
Heures sur roue de queue Time on Taildragger
Heures sur skis Time on Skis
Heures sur hydravion Time on Floats
Heures sur amphibies Time on Amphibian
Heures sur multi-moteur Time on Multi Engine
Heures sur rétractable Time on Retractable

ConfirmationConfirmation

Je déclare que les renseignements et déclarations ci-dessus sont exacts et complets. * / I declare that the above informations and statements given are accurate and complete. *

J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité * / I have read and accept the privacy policy *

Nom du proposant *Applicant Name *

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